Type de personne PhysiqueMorale

Nom de l’entreprise (si personne morale)
Numéro SIRET (si personne morale)

Nom

Prénom

Date de naissance

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Date de début de l’assurance ?

Produit
[select menu-315 “VOITURE PARTICULIERE”,”VOITURE SOCIETE”]

Conducteur habituel désigné OuiNon

Le conducteur est-il le souscripteur de l’assurance auto ? OuiNon

CRM (bonus/malus)

Etes-vous assuré depuis + de 3 ans– de 3 ans

Etes-vous seul (avec votre conjoint ou concubin) á conduire le véhicule ? OuiNon

Second Conducteur ? (conjoint ou concubin) OuiNon

Offres kilométriques DE 0 KM A 7000 KM SANS CONTROLE (A)DE 0 KM A 7000 KM SANS CONTROLE (B)DE 0 KM A 9000 KM SANS CONTROLE (C)DE 0 KM A 4000 KM SANS CONTROLE (D)

Usage de votre véhicule ? DEPLACEMENTS PRIVES (B)(DEPLACEMENTS PRIVES ET PROFESSIONNELS (C)TOURNEES HORS TMP (G)USAGES SPECIFIQUES (9)VEHICULES AU REPOS (A)

La catégories social-profesionnels à laquelle vous appartenez ? ARTISAN INSCRIT AU REPERTOIRE DES METIERS (400)AUTRES PROFESSIONNELS ET PERSONNES MORALES (710)COMMERCANT INSCRIT AU REGISTRE DU COMMERCE (600)ETUDIANT (610)EXPLOITANT AGRICOLE INSCRIT A LA MSA (500)FONCTIONNAIRE (OU ASSIMILE) (210)MINISTRE DU CULTE – MEMBRE D'UNE COMMUNAUTE (640)PROFESSION ANNEXE DE L'AGRICULTURE INSCRIT A LA MSA (520)PROFESSION LIBERALE (250)RETRAITES OU PRERETRAITES (321)SALARIES (100)SANS PROFESSION (765)CADRE (105)CHEF D'ENTREPRISE (106)PETITE ENTREPRISE (711)

Nombre d’années d’assurances justifiées par les relevés d’informations

Avez-vous déclaré au moins un sinistre sur les 36 derniers mois ? OuiNon

Avez vous eux une résiliation assureur sur les 36 derniers mois NonIMPAYE AVEC REGULARISATION CONTRAT (REG)IMPAYE SANS REGULARISATION (IMP)SINISTRALITE, FAUSSE DECLARATION, AGIRA, AUTRES MOTIFS (AUT)

Date de naissance du conducteur

Date du permis du conducteur désigné

Annulation de permis conducteur désigné ? OuiNon

Suspension de permis conducteur désigné > 2 mois ? OuiNon
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Date de mise en circulation du véhicule ? (B)

Date d’acquisition du véhicule ?

Immatriculation du véhicule

Type mines

Marque et Modèle du véhicule

Votre voiture roule au carburant : ELECTRIQUE (EL)ESSENCE (ES)GNV (GN)GASOIL (GO)GPL (GP)BIO ETHANOL (E8)

Puissance fiscale (CV) du véhicule

Nombre de places ?

Mode de financement du véhicule CREDIT/COMPTANTLOA/LLDAUTRE
Commune
Code postal
Principauté (Andorre ou monaco) AndorreMonaco
Mode de garage du véhicule GARAGE CLOS OU COUVERTGARAGE CLOS ET COUVERTVOIE PUBLIQUE
Attelage AUCUNCARAVANEREMORQUE
[cf7mls_step cf7mls_step-3 “Retour” “Suivant” “”] Veuillez joindre les documents suivants :
Carte grise du véhicule
Permis de conduire du conducteur principal (Recto / Verso)
Relevé d’information du conducteur principal
Documents á joindre
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